증명신청원 및 위임장
민원인 (위임하는 사람)	한글 성명: (서명 또는 인) (여권 영문명: )	생년월일:
	주소:	전화번호:
민원 내용	▢ 실습증명서
	▢ 교육훈련 이수증 발급/재발급 (교육명: ) ▢ 교육 수료증서 발급/재발급 (교육명: )
위임 확인 (대리인 위임 시에만 작성)	위 위임하는 사람이 아래 위임받는 사람에게 위 민원내용의 신청 및 교부에 관한 모든 권리와 의무를 위임함을 확인합니다. 년 월 일 신청인(위임하는 사람): (서명 또는 인)
위임받는 사람 (대리인 위임 시에만 작성)	이름: (서명 또는 인)		생년월일:
	위임하는 사람과의 관계(소속회사/직급):		전화번호:
	주소:
수령방법 선택	▢ 직접 수령
	▢ 우편 수령 (주소: )
◇ 개인정보 수집 및 이용 법적 근거: 「개인정보보호법」 제15조, 17조 ◇ 개인정보 수집 이용 목적: 민원서류 발급을 위한 민원인 인적사항 확인 ◇ 개인정보 수집 이용 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 관계 ◇ 개인정보 동의 거부 고지: 개인정보 수집 이용에 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 민원 처리에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다. ※개인정보 수집 및 이용: □동의함, □동의하지 않음 년 월 일
위임민원신청 시 유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

개정 2014.09.29

■ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식](2016.12.14. 수정)